内容简介
因此，本书旨在回应上述医保基金监管的新形势、新挑战和新困境。它不仅是对DRG/DIP付费方式改革实践的观察记录，更是对DRG/DIP付费改革所引致的异化行为监管现实问题的直面回应。本书以国家社会科学基金《医保DRG付费的基金监管效果评价及政策优化研究》课题为依托，侧重于医保DRG/DIP付费改革的“监管环节”，选择徐州市（DRG付费靶向监管）、眉山市（DRG 付费精准稽核）、日照市（DRG 付费综合稽核）、南京市（DRG付费透明监管）、淮安市（DIP付费与监管一体化）、宿州市（DIP付费综合监管）、广州市（DIP付费精准监管）、上海市（DRG/DIP 付费融合监管） 共8个典型案例，抽丝剥茧，展示地方医疗保障局在新型付费方式落地过程中，如何探索创新性的基金监管模式，如何平衡效率与公平，如何在制度的“毛细血管”中实现治理能力的跃升。
章节目录
1
第一章 徐州市DRG 付费靶向监管案例／1
一、监管背景和监管重点…………………………………………………… 2
二、靶向监管思路…………………………………………………………… 7
三、监管规则和监测指标…………………………………………………… 9
四、违规处理……………………………………………………………… 19
五、靶向监管成效及经验………………………………………………… 36
第二章 眉山市DRG 付费精准监管案例／41
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 42
二、精准监管思路………………………………………………………… 46
三、监管规则及核查操作路径…………………………………………… 51
四、违规处理……………………………………………………………… 73
五、精准监管成效及经验………………………………………………… 93
第三章 日照市DRG 付费综合监管案例／101
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 102
目 录
医保DRG/DIP付费监管的典型地方案例集
2
二、综合监管思路………………………………………………………… 106
三、监管规则和监测指标………………………………………………… 112
四、违规处理……………………………………………………………… 121
五、综合监管成效及经验………………………………………………… 130
第四章 南京市DRG 付费透明监管案例／136
一、监管背景与监管重点………………………………………………… 138
二、透明监管思路………………………………………………………… 142
三、监管规则和重点监测指标…………………………………………… 149
四、违规处理……………………………………………………………… 161
五、南京市DRG付费透明监管效果及经验…………………………… 183
第五章 淮安市DIP 支付与监管一体化案例／188
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 189
二、监管思路……………………………………………………………… 190
三、监管规则和监测指标………………………………………………… 193
四、违规处理……………………………………………………………… 196
五、淮安市DIP支付与监管一体化的成效及经验……………………… 210
第六章 宿州市DIP 付费综合监管案例／213
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 214
二、综合监管思路………………………………………………………… 217
三、监管规则和监测指标………………………………………………… 228
四、违规处理……………………………………………………………… 231
目 录
3
五、综合监管成效及经验………………………………………………… 237
第七章 广州市DIP 付费精准监管案例／241
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 242
二、精准监管思路………………………………………………………… 243
三、监管规则和监测指标………………………………………………… 243
四、违规处理……………………………………………………………… 254
五、精准监管成效及经验………………………………………………… 260
第八章 上海市DRG/DIP 付费融合监管案例／264
一、监管背景和监管重点………………………………………………… 265
二、融合监管思路………………………………………………………… 267
三、监管系统和监管规则………………………………………………… 269
四、违规处理……………………………………………………………… 284
五、融合监管成效及经验………………………………………………… 293
参考文献／298
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